Programa
Módulo 1
Hematopoyesis. Características morfológicas de las series roja y plaquetaria
Silvia de la Iglesia Íñigo y Teresa Molero Labarta
El conocimiento de la hematopoyesis es fundamental para interpretar las alteraciones que se derivan de su inadecuado funcionamiento y que pueden conducir a diversas alteraciones hematológicas. Por este motivo, vamos a repasar el origen de las células hematopoyéticas en el embrión, el feto y la edad adulta, al igual que los procesos que conllevan la producción y la maduración de los diferentes elementos formes de la sangre a partir de la célula madre hematopoyética, poniendo especial atención en la formación de las series eritroide y plaquetaria.
Todo estudio hematológico debe comenzar por un análisis hematimétrico y la observación detallada del frotis sanguíneo de sangre periférica, que nos orientará en el diagnóstico. Los autoanalizadores actuales aportan abundante información, pero esta debe complementarse con la que arroje la citología. Es necesario conocer la morfología de los elementos formes de la sangre y las variaciones que se producen con más frecuencia, dado que muchas de estas alteraciones morfológicas se asocian con enfermedades tanto hematológicas como sistémicas. De esta primera observación al microscopio se derivarán diferentes pruebas complementarias, como el aspirado/biopsia de médula ósea, la citometría de flujo, estudios citogenéticos y estudios moleculares.
Módulo 2
Alteraciones plaquetarias cualitativas y cuantitativas
Alfredo Bermejo Rodríguez
Describimos en este módulo las alteraciones morfológicas que podemos observar en las plaquetas con el microscopio óptico. La variedad de alteraciones no es tan amplia como en los eritrocitos y en los leucocitos, y suelen ser más sutiles y menos específicas. Sin embargo, saber reconocerlas puede ser muy importante para determinados diagnósticos clínicos y también permite evitar pruebas innecesarias en los casos de falsas trombocitopenias que aparecen en ocasiones en los autoanalizadores de hematimetría.
Módulo 3
Hematimetría e inmunohematología
Cristian Morales-Indiano y Meritxell Nomdedeu Fàbrega
En los últimos años, la importante evolución tecnológica que ha sufrido la hematimetría mediante la incorporación de nuevas metodologías ha permitido disponer de nuevos autoanalizadores hematológicos que detectan de manera precisa y fiable las alteraciones de las tres series hematopoyéticas. En la actualidad, los analizadores de hematología muestran una mejora en la eficiencia analítica y proporcionan gran cantidad de información sobre el hemograma. Además de las magnitudes tradicionales del hemograma, los actuales analizadores disponen de nuevas magnitudes hematimétricas con aplicación clínica que permiten caracterizar las alteraciones celulares, tanto cualitativas como cuantitativas, en eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
En el apartado de hematimetría se expone una descripción general y selectiva de las principales «nuevas» magnitudes hematológicas, centrándonos en sus características analíticas y su perspectiva clínica. Los temas que se abordarán serán: el uso de las nuevas magnitudes en el diagnóstico diferencial de la anemia microcítica, la identificación de anemias hemolíticas, así como la sospecha y seguimiento de las microangiopatías trombóticas.
En el apartado dedicado a la inmunohematología se exponen los principios básicos de la inmunohematología centrada en la serie roja, así como la base teórica de una de sus técnicas principales, la prueba de antiglobulina. En el campo de la medicina transfusional, se desarrolla la base racional de las pruebas de laboratorio previas a todo acto transfusional. Por último, se estudia el diagnóstico de laboratorio de las anemias hemolíticas inmunes, y se explica cómo su resultado debe guiar estudios complementarios como el eluido o el escrutinio de crioaglutininas. Se hace hincapié en la importancia de la comunicación entre la clínica y el laboratorio para poder llegar a un correcto diagnóstico inmunohematológico.
Módulo 4
Valoración de las principales anemias carenciales: metabolismo del hierro y de folatos y vitamina B12
Mariola Abío Calvete e Inés Hernández Rodríguez
Los déficits de vitamina B12 (cobalamina) y/o folato son la causa más frecuente de anemia megaloblástica. Ambos déficits tienen aspectos comunes, pero el déficit de vitamina B12 (con o sin anemia) puede ocasionar problemas neurológicos, por lo que es importante su correcto diagnóstico para realizar un tratamiento óptimo en función de la causa.
Por otro lado, el déficit de hierro es una de las principales causas de anemia en el mundo. Así, es muy importante conocer sus características hematimétricas y los factores confusores para identificarlo, así como los mecanismos de producción para llegar al diagnóstico etiológico.
Por ello es fundamental realizar una buena historia clínica dirigida a las posibles etiologías de los déficits nutricionales, y que oriente la petición de las pruebas diagnósticas precisas y las necesidades de tratamiento de cada paciente. Debe incluir los antecedentes patológicos desde la infancia y los antecedentes familiares, que permitirán investigar sobre enfermedades hereditarias, así como las enfermedades concomitantes que pueden influir en el desarrollo de la anemia.
Es posible encontrar anemias ferropénicas que no responden adecuadamente al tratamiento con hierro y merecen especial atención, ya que hay que orientar la investigación clínica a las causas determinadas que impiden su corrección.
Módulo 5
Hemoglobinopatías
David Benéitez Pastor, Adoración Blanco Álvarez y Elisa Roldán Galván
Las hemoglobinopatías son un grupo heterogéneo de entidades que se encuentran entre las enfermedades monogénicas más frecuentes. Son debidas a alteraciones de los genes de las globinas que afectan a su estructura, función o cantidad, y se clasifican en dos grandes grupos: talasemias y hemoglobinopatías estructurales. Su abordaje incluye una buena anamnesis clínica, pero también un buen conocimiento de la hematimetría, del metabolismo del hierro y de la disponibilidad de las diversas técnicas aplicables, desde pruebas convencionales (test funcionales, cromatografía o electroforesis de proteínas) hasta diferentes técnicas de genética molecular.
El estudio de estos trastornos es complejo, principalmente por tres motivos: a) existen muchas variantes y tipos de talasemias conocidas, muchas veces con idénticos patrones; b) en numerosas ocasiones se dan asociaciones de diferentes hemoglobinopatías que nos pueden complicar su diagnóstico al modificar el fenotipo del hemograma, así como la expresión de hemoglobinas en los diferentes estudios, y c) es fundamental reconocer la patología exacta, ya que en estas anomalías es muy importante el consejo genético (si bien hay que diferenciar aquellas variantes que no tienen repercusión clínica ni solas ni combinadas) o el diagnóstico precoz (incluido el cribado neonatal) de las formas graves de hemoglobinopatías, en especial la enfermedad drepanocítica y la talasemia mayor.
Módulo 6
Principales anemias hemolíticas adquiridas
Eduardo José Salido Fiérrez y María del Pilar Ricard Andrés
Las anemias hemolíticas adquiridas se caracterizan porque el daño al hematíe es ocasionado por factores externos al mismo. Constituyen un grupo muy heterogéneo, pero podemos considerar dos grandes grupos: las que tienen una patogenia inmunitaria (destrucción mediada por anticuerpos) y aquellas en las que el daño es ocasionado por un mecanismo no inmunológico. Todas tienen en común el hecho de ser adquiridas y, en su gran mayoría, secundarias a otras enfermedades, en contraposición con las anemias hemolíticas corpusculares o intrínsecas, de origen congénito y hereditario. La entidad más frecuente es la anemia hemolítica autoinmunitaria, que engloba a un grupo de entidades caracterizadas por la destrucción de los hematíes por anticuerpos calientes o fríos.
Módulo 7
Principales anemias hemolíticas hereditarias
Marta Morado Arias y M.ª del Mar Mañú Pereira
El diagnóstico de las anemias hemolíticas congénitas (AHC) siempre ha supuesto un reto para el hematólogo. Aparte de las hemoglobinopatías, las membranopatías y las enzimopatías son las causas más frecuentes de AHC. Su correcta tipificación es de trascendencia vital para un adecuado consejo genético y tiene implicaciones terapéuticas, en caso de tener que realizar esplenectomía (indicada en algunas AHC, pero contraindicada en otras) o ante nuevas terapias (activadores de piruvato cinasa o terapia génica).
En ocasiones su tipificación es fácil, pero en otras el diagnóstico correcto puede demorarse años. El hecho se complica porque no todas las AHC debutan en la edad infantil ni cursan con anemia severa, lo que nos obliga a descartarlas en casos de hemólisis compensada en un adulto. Antes de solicitar ninguna prueba es esencial atender a los antecedentes familiares y personales. Algunas AHC son dominantes, por lo que habrá que buscar un progenitor afectado, otras producen clínica neonatal o bien cursan en forma de crisis hemolíticas. Hay que recordar que en muchas ocasiones los pacientes desarrollan sobrecarga férrica, aun en ausencia de transfusión, por lo que tendremos que sospechar AHC en pacientes con sobrecarga no explicada por mutaciones en HFE que presenten signos de hemólisis.
El diagnóstico clásico se basa en una serie de pasos que van desde las técnicas más sencillas (hematimetría y frotis de sangre) a las más complejas y no siempre disponibles (ectacitometría, cuantificación enzimática o secuenciación), pasando por otras accesibles y de gran rentabilidad diagnóstica (test de la eosina-5-maleimida). La irrupción de las técnicas de secuenciación de nueva generación ha supuesto un cambio radical en el abordaje de las AHC, ya que, a pesar de tener limitaciones técnicas y de que su rentabilidad diagnóstica dista de ser absoluta, permite la correcta identificación de un alto porcentaje de las AHC no filiadas e incluso cambia el diagnóstico sugerido clínicamente, lo cual tiene claras implicaciones terapéuticas.
Módulo 8
Gestión de muestras y algoritmos de trabajo
Teresa Villalba Hernández
El laboratorio de hematología está en una constante evolución impulsada por la automatización de procesos y la informatización en todas las etapas del análisis.
Desde un modelo donde se analizaban y valoraban las muestras individualmente o en pequeñas series, nos encontramos actualmente con la posibilidad de procesar un gran volumen de muestras, pudiendo aplicar reglas, protocolos y algoritmos cada vez más complejos para una detección y diagnóstico de patologías más rápida y eficiente.
Tanto en la serie roja —donde existen parámetros que nos permiten el diagnóstico diferencial entre distintos tipos de anemias— como en la serie plaquetaria —con mediciones que nos ayudan a confirmar valores bajos o interferencias en el recuento— es importante conocer los analizadores y parámetros que nos auxilian en estas tareas.
Y aunque ya disponemos de ejemplos actuales, en el futuro contaremos con la denominada inteligencia artificial, con todos los retos y oportunidades a los que nos enfrenta. Hemos de conocer los analizadores y todo el potencial diagnóstico de los parámetros que analizan. Asimismo, deberemos trabajar conjuntamente con los programadores informáticos para diseñar unos circuitos y algoritmos que permitan combinar resultados del hemograma con parámetros bioquímicos, añadir de forma automática pruebas diagnósticas, pero también evitar repeticiones innecesarias. Se trata, en definitiva, de un campo en constante evolución en el que todos los avances, todas las ideas, han de tenerse en consideración.